Óriási megkönnyebbülést jelent számunkra, hogy nem vagyunk csodabogarak, sem képzelt betegek. Új fejezet kezdődött az életemben. Egysze­rűen szédülök a lehetőségtől, hogy majdnem teljesen szabadon mozoghatok, nem kell magyarázkodnom. A ma biztonságáért meg kellett küzdeni.”

(Szemelvények a betegek naplóiból)

HANO-ról orvosoknak

> Definíció
> Pathomechanizmus
> Etiológia
> Klinikai tünetek
> Differenciáldiagnózis
> Diagnózis
> Kezelés és profilaxis
> Ajánlott irodalom

Definíció
A herediter angioneuroticus oedema (HANO), olyan öröklődő, ritka kórkép, amelyet a rohamokban fellépő subcutan, vagy submucosus lokalizációjú ödémák megjelenése jellemez.    A HANO I-es és II-es típusa a C1-esterase inhibitor (C1-INH) fehérje hiánya, vagy funkciójának csökkenése következtében jön létre. Eddig ösztrogén-dependensnek, illetve HANO III-as típusnak nevezett formában a klinikai tünetek azonosak, mint a HANO-C1-INH I-es és II-es típusában észleltekkel, azonban C1-INH deficiencia nem mutatható ki. Az esetek egyrészében a XII faktorban (Hageman faktorban) missense mutációkat lehet detektálni. Vannak azonban olyan betegek, akikben eddig még nem sikerült kóroki genetikai rendellenességet feltárni.

Pathomechanizmus
A szerpin típusú szérum proteáz inhibitorok csoportjába tartozó C1-INH négy, egymással szoros kapcsolatban álló kaszkádrendszert szabályoz, a véralvadási-, a kinin-, a fibrinolitikus- és a komplement rendszereket. Amennyiben szövetkárosodás jön létre, vagy valamilyen okból, a XII faktor aktiválódik, ennek hatására a prekallikreinből kallikrein, a nagy molekulatömegű kininogénből bradikinin szabadul fel. A bradikinin vazoaktív mediátor, amely növeli a kapillárisok vascularis permeabilitását és ezáltal az intravascularis térből plazma áramlik az extracellularis térbe, és ez ödémát eredményez.

Etiológia
A humán 11-es kromoszómán az 1,2-q13 szubrégióban található C1-INH gén. A C1-INH gén mutációja következtében kialakult betegség autoszomális, domináns módon öröklődik és két fenotípusban jelenik meg. Az I. típusban a C1-INH antigenitása és a fehérje funkcionális aktivitása alacsony, míg a II. típusban a szérum koncentráció normális, vagy kórosan magas, azonban a fehérje működésképtelen mutáns, emiatt aktivitása csökkent. A betegek 80%-ban a közvetlen családtagokon is felismerhető a kórkép, a fennmaradó 20%-ban új mutációról van szó. HANO-FXII típusban a XII faktor génjében kimutatható mutáció fokozza a XII faktor aktivitását ezáltal vezet a bradikinin felszaporodásához.

Előfordulás
Nemzetközi irodalmi adatok alapján a betegség előfordulása 1/50 000-1/10 000.

Klinikai tünetek
HANO-C1-INH I-es és II-es típusában a tünetek általában csak a 6-8 éves korban jelentkeznek először. HANO III-as típusban az első tünetek később, fiatal felnőttkorban manifesztálódnak. az ödémás epizódok a bőr mélyebb rétegeit vagy a légutak-, illetve a tápcsatorna nyálkahártyáit érintik.

1. A subcutan ödémák leggyakrabban végtagokon, arcon, nyakon, törzsön, gluteális tájon, nemi szerveken jelentkeznek. Az ödémás laesiók nem fájdalmasak, nem vörösek és nem viszketnek. Urticaria nem észlelhető.

2. A submucosus ödémák a felső légutak nyálkahártyáján megjelenve kezelés nélkül a léguti obstructio-hoz, és ennek következtében fulladáshoz vezethet. A gyomor-bél traktus falának ödémája gyakran akut has tüneteit utánozhatja. Pregnáns tünet a hányinger, hányás, görcsös hasi fájdalom, a rohamokat követően fellépő vizes hasmenés.

Ritkán az ödéma más szervekben is kialakulhat, mint pl. a mellkas (szorító nyomó fájdalom a mellkasban látható külső ödéma nélkül), nyelőcső (nyelési fájdalom, nehezített nyelés érzés retrosternalisan), központi idegrendszer. A központi idegrendszer érintettsége esetén átmeneti fejfájás, aphasia, hemiplegia, epileptiform görcsök léphetnek fel.

Az erythema marginatum a betegek 30%-ban jellegzetes prodromális tünet, mely a roham előtti 12-48 órában alakul ki.

 

Differenciáldiagnózis

1. Hízósejt aktiváció következtében kialakuló angioödéma
A klinikai kép hasonló, vagy azonos a HANO tüneteivel, amely téves diagnózishoz vezethet. Az ilyen típusú angioödéma kialakulásában elsősorban hisztamin mediálta folyamatok vesznek részt, gyakran társul urticariával és antihisztamin, kortikoszteroid és adrenalin kezelésre jól reagál.

2. Bradikinin mediálta angioödéma

a. Szerzett C1-INH hiány
C1-INH hiány következtében kialakuló szerzett angioödémában (acquired angioneuroticus ödéma, AANO-C1-INH) az ödémás epizódok általában felnőttkorban jelentkeznek először, a családi anamnézis negatív. Ez a típus különböző betegségekhez (autoimmun-, malignus betegségekhez, lymphoproliferatív kórképekhez, infekciókhoz) társulhat. A szerzett C1-INH hiányban a csökkent C4, C1-INH koncentráció és aktivitás mellett jellegzetes a csökkent C1q szérum szint, amely a herediter formától való elkülönítésben is segít. HANO-ban ez az érték általában normális. AANO-C1-INH I-es típusában a C1-INH fokozott felhasználódása okozza a C1-INH deficienciát. AANO II. típusában a beteg vérében C1-INH elleni autoantitesteket lehet detektálni. Az oligoklonális, vagy monoklonális C1-INH elleni autoantitestek mellett a csökkent C4 és C1-INH aktivitás jellemzi az AANO II. típusát. Ebben az ún. autoimmun típusú C1-INH hiányban háttérbetegséget általában nem lehet kimutatni. A két típus átmehet egymásba.

b. Renin-, angiotenzin-, aldoszteron-rendszer (RAAS) gátlók által okozott angioödéma
A leggyakrabban az angiotenzin konvertáz enzim (ACE) gátlók egyik mellékhatása lehet az angioödéma kialakulása. Az ACE a bradykinin lebontásáért is felelős enzim, melynek terápiás gátlása a beteg vérében bradikinin felszaporodáshoz vezet, és ez által okoz ödémát. Az első tünetek a gyógyszer alkalmazásának megkezdése után közvetlenül, de akár évekkel később is megjelenhetnek. A gyógyszer elhagyása után a tünetek csökkennek, majd teljesen megszűnnek. Ugyancsak angiödémához vezethet az angiotenzin I receptor blokkolók adása is, bár ez ritkábban fordul elő.

c. Idiopathiás angioödéma

4. Akut hasi kórképek

Diagnózis
A diagnózis a jellegzetes klinikai tünetek, laboratóriumi vizsgálatok link-- laboratóriumi diagnosztika és pozitív családi anamnézis alapján állítható fel. Bizonytalan esetekben és praenatalis diagnosztika során a molekuláris genetikai vizsgálat nyújt további segítséget.
HANO I-es típusban a C1-INH koncentráció, C1-INH aktivitás és C4 csökkent, a C1q és C3 normális. HANO II-es típusban a C1-INH koncentráció normális vagy emelkedett, a C1-INH aktivitás és C4 csökkent, a C1q és C3 normális.

Kezelés
A kezelés magába foglalja egyrészt a megelőzést, más részt az ödémás roham terápiáját. A profilaxis első lépcsője a korábban említett kiváltó tényezők kiküszöbölése. Amennyiben a rohamok gyakran és súlyos formában jelentkeznek hosszú távú gyógyszeres kezelés szükséges antifibrinolitikummal (tranexamsav, 20-40 mg/tskg/nap), vagy attenuált androgénekkel (danazol, 50-200 mg/nap), illetve heti két alkalommal 500 NE -1500 NE C1-INH koncentrátummal. A minimális hatékony dózis kiválasztásával a nem kívánatos mellékhatások elkerülhetők. Gyermekek és nőbetegek kezelésekor első választás a tranexámsav. Rövid távú profilaxis javasolt- 5-6 napig emelt dózisú 400-600 mg danazollal, vagy a beavatkozás előtt egy órával adott C1- INH koncentrátummal, amennyiben e beteg a fej-nyak területén végzett diagnosztikus (gasztroszkópia, bronchoszkópia) eljárás, vagy műtét (az intubációt is beleértve) előtt áll. Az ödémás roham akut kezelést igényel, minden esetben ha az ödéma a felsőlégutak nyálkahártyáján vagy az arcon jelentkezik, vagy súlyos hasi és súlyos szubkután ödéma esetén. Enyhe rohamok is kezelést igényelnek,amennyiben ezek akadályozzák a beteget a mindennapi tevékenységének az elvégzésében. Fontos megjegyezni, hogy a szokásosan alkalmazott adrenalin, antihisztamin (H2- H1 ), kortikoszteroid terápia nem hatásos HANO-ban. Az akut kezelésre többféle gyógyszer alkalmazható, C1-INH koncentrátumok, kallikrein inhibitor, bradikinin receptor 2 antagonista. Magyarországon (és még számos országban) a Berinert P (CSL Behring GmbH;www.cslbehring.com) van törzskönyvezve, Hollandiában pedig a Cetor (Sanguin;www.sanquin.nl). A Cinryze (ViroPharma; Inc; www.viropharma.com) az USA-ban van forgalomban, és egyelőre csak megelőző kezelésre engedélyezték az adását. Mindhárom gyógyszer emberi vérből készül, pasztörizálással, a Cetor és a Cinryze nanofiltrálással tovább tisztított. Európában megkezdték egy újabb, rekombináns technikával, transzgenikus nyulak tejéből előállított C1-INH készítmény, a rhC1INH vagy conestat alfa (Ruconest (Pharming Group NV www.pharming.com és SOBI AB www.sobi.com) forgalmazását, ami hasonlóan hat, mint az emberi vérből készített gyógyszer. Valamennyi C1-inhibitor készítmény intravénásan alkalmazandó. A különböző készítmények adagolását lásd a mellékelt gyógyszerleírásokban.

Berinert P Patient Information pdf
Cetor Patient Information pdf
Cinryze Patient Information pdf
Ruconest Patient Information pdf

A HANO-s roham kezelésének további lehetősége Európában az icatibant (Firazyr; Shire; www.shire.com) alkalmazása. Hatóanyaga egy szintetikus dekapeptid melynek szerkezete hasonlít a bradikininéhez, nagy affinitással kötődik a bradikinin-B2 receptorhoz. A Firazyrt előretöltött fecskendőben forgalmazzák, subcutan adható felnőtt HANO-s betegek számára (lásd mellékelt gyógyszeleírás) link Firazyr Patient Information pdf;  Egyelőre csak az amerikai betegek számára érhető el a Dyax Corporation által kifejlesztett DX88, ecallantide (Kalbitor www.KALBITOR.com), ami egy 60 aminósavból álló rekombináns fehérje ami hatását tekintve kallikrein inhibitor, ezáltal megakadályozza a bradikinin felszaporodását. Subcutan injekció formájában alkalmazzák(lásd mellékelt gyógyszeleírás) link(Kalbitor Patient Information pdf..  Ezen korszerű készítmények hiányában friss, fagyasztott plazma is adható (2 E). 

weblapok:

Behring
Viropharma
Pharming
SOBI
Shire
Dyax

dokumentumok:

Berinert P Patient Information pdf
Cetor Patient Information pdf
Cinryze Patient Information pdf
Ruconest Patient Information pdf
Firazyr Patient Information pdf
Kalbitor Patient Information pdf

Gondozás
A ritka betegségek sajátosságaiból (ismeretek, tapasztalat hiánya, speciális diagnosztika, terápia) adódóan a betegek ellátása korszerűen csak központokban valósítható meg, amely betegek korszerű ellátásához szükséges teendőkön túl oktatási, kutatási, továbbfejlesztési feladatoknak is képes megfelelni. Link HANO Központ Magyarországon A komplex ellátás első fontos állomása a beteg, illetve a gyermekek esetében a szülő részletes, személyes felvilágosítása a betegség természetéről. Ehhez nyújt segítséget az a több nyelven íródott betegkártya, amely tartalmazza a betegség rövid leírását, az akut ellátás módját, a kezelőorvos, vagy kórházi egység elérhetőségét. A HANO-s betegeket el kell látni az akut ellátásra alkalmas gyógyszerrel, amit maguknál tarthatnak. A betegeket célszerű ellátni betegnaplóval, amelyben a rohamok száma, lokalizációja, fennállási időtartama, a kiváltó tényezők, az alkalmazott terápia, a mellékhatások pontosan rögzíthetők. A gondozásnak része a rendszeres egészségügyi vizsgálatok elvégzése, ami a HANO Központban történik. Az orvosnak érdemes felhívni a beteg, illetve hozzátartozója figyelmét a Magyarországon működő és a nemzetközi betegszervezetek elérhetőségéről, a kapcsolatfelvétel lehetőségeiről.

Prognózis
A betegség tüneteinek súlyossága nagymértékű egyéni variabilitást mutat, egyes családtagokban is rendkívül eltérő lehet. A betegség jellegéből adódóan nem gyógyítható, de megfelelő profilaktikus kezelés és betegtanácsadás mellett a tünetek gyakorisága jelentősen csökkenthető, és a beteg életminősége lényegesen javítható.

Ajánlott irodalom

1. A Agostoni, E Aygoren-Pursun, KE Binkley et al. Hereditary and acquired angioedema: problems and progress: proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol 2004; 114(3 Suppl):S51-131.

2. T Bowen, M Cicardi, H Farkas et al. 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Allergy Asthma Clin Immunol 2010; 6(1):24.

3. K Bork. Diagnosis and treatment of hereditary angioedema with normal C1 inhibitor. Allergy Asthma Clin Immunol 2010; 6(1):15.

Professionelle Uhren Replika speichert Automatische Replica Uhren IWC Portofino Automatic IW356501 Uhren-Serie - Grundlegende Informationen ..Heutzutage sind auch Replica Uhren eine sehr gute Lsung. Diese sind erheblich preiswerter als die Originale und sind auch von der Qualitt ...

  • uhren replica kaufen
  • trikotsatz fussball
  • fussballtrikots gnstig
  • replica uhren deutschland
  • Replica Uhren Schweiz
  • uhren Fakes
  • uhren fakes
  • replica uhren deutschland
  • louis vuitton gnstig
  • replica uhren schweiz
  • replica uhren deutschland
  • 2016 neue Rolex Replik-Uhren UK Mode reflektieren, Replik Rolex Submariner Uhren hier. Gnstige geflschte Omega Uhren Online-Shop verkaufen.